妊娠期糖尿病
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妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,简写成GDM)是指原先没有糖尿病症状的女性,在怀孕时出现高血糖的症状[1],妊娠糖尿病不一定会有明显症状[1],不过会增加妊娠毒血症、忧郁症的风险,也会提高需剖宫产的可能性[1]。若孕妇有妊娠糖尿病,没有妥善治疗,可能会提高婴儿生长过度、出生后低血糖或黄疸的风险[1],严重的话也可能造成死产[1],而孩童长大后儿童期肥胖及罹患2型糖尿病的风险也比较高[1]。

妊娠糖尿病是因为胰岛素抵抗,使得胰岛素无法正常作用所引起[1],危险因子有体重过重、曾经患有妊娠糖尿病、家族有2型糖尿病病史、以及患有多囊卵巢综合症[1]。诊断可以透过血液检验进行[1]若有中等风险的孕妇,建议在怀孕24至28周时接受筛检[1][2],若是高危险群,建议在第一次产检就进行筛检[1]。

妊娠糖尿病的预防方式包括在怀孕前维持良好的体重,并且有运动的习惯[1]。妊娠糖尿病可以用糖尿病饮食、运动来治疗,也可能透过注射胰岛素来改善[1],大部分的孕妇可以透过饮食以及运动来控血糖[2]。妊娠糖尿病的患者需进行血糖量测,建议每天四次[2],分娩后,建议立刻进行母乳喂养[1]。

依照研究国家的不同,妊娠糖尿病会影响3%至9%的孕妇[2],最常见的是在妊娠最后三个月出现[1]。20岁以下的孕妇,罹患妊娠糖尿病的比例为1%,而44岁以上的孕妇,罹患的比例为13%[2]。像亚洲人、美国原住民、澳大利亚原住民及太平洋岛民罹患妊娠糖尿病的风险较高[2][1]。有90%的妊娠糖尿病在分婏后就会痊愈[1],不过女性之后罹患第2型糖尿病的风险较高[2]。

1妊娠期糖尿病的症状

常见症状:孕期尿糖多次检测阳性、体重大于90Kg、胎儿偏大、羊水量多

1型和2型糖尿病临床表现不一样,各有特点。男、女发病率无明显差异,家族中母亲患有糖尿病,下一代糖尿病的发病率高。

1.1型糖尿病 此型患者发病率占糖尿病发病率的10%,40岁以前发病多见。大多数需胰岛素终生替代治疗。有典型的多饮、多食、多尿及体重减少即“三多一少”症。当遇有应激、感染、手术、停用降糖药时,易并发酮症酸中毒。极少数患者也可出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。久病,血糖控制不良的患者,肾病发生早,临床表现严重。当临床出现大量蛋白尿,同时并发高血压、肾性贫血、氮质血症时,患者最后可能死于尿毒症。


2.2型糖尿病 此型患者占糖尿病发病率的90%,40岁以后发病多见。大多数患者无“三多一少”症,仅在出现并发症或健康查体时发现。体型较肥胖。发病后体重可较前短时间减轻。早期在餐前可有低血糖反应,并且终身仅需口服降糖药就能使血糖达标。仅有少数患者口服降糖药失败后,必须依靠胰岛素治疗。这类患者中一部分注射一段时间胰岛素后,使胰岛功能得到恢复,再给口服降糖药,仍可有效。另一部分患者则终生需胰岛素治疗。当遇有感染、应激、手术等诱因,也可发生酮症酸中毒。年龄越大,以往无糖尿病病史患者,高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病率越高。此型患者绝大多数死于心、脑血管并发症。也可并发糖尿病肾病,但较1型糖尿病少见。

妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型,其诊断与其他疾病一样需要综合征状、体征、病史、实验室检查结果和其他资料,其中血糖测定至关重要。但多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状,空腹血糖也正常,因此,妊娠期仅依靠空腹血糖检查,容易导致漏诊。另外,妊娠期孕妇肾糖阈明显下降,尿糖不能准确反映机体的血糖水平,所以,妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查,异常者进行口服糖耐量试验确诊。

1.妊娠期糖尿病的筛查 GDM筛查时间、办法及标准尚未完全统一。

(1)妊娠期糖尿病的筛查方法:目前最常采用的筛查方法为50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT)简称50g糖筛查,该方法是由Osullivan 1964年提出的。进行筛查时随机口服50g葡萄糖(将50g葡萄糖溶于200ml水中,1次服下),服糖后1h取静脉血查血糖。国外学者推荐进食后和空腹均可进行糖筛查,为避免早餐和50g葡萄糖同时服用,影响筛查结果,目前国内一些医院建议空腹状态下服用50g葡萄糖,或者早餐仅含少量碳水化合物。有文献报道GCT与OGTT结果不甚一致,GCT≥10.2mmol/L的妊娠妇女,有43% OGTT正常。另有报道,GCT≥11.1mmol/L仍不能诊断GDM,其中20%的妊娠妇女OGTT仍正常,GCT高达13.3mmol/L,OGTT仍有正常者,而空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)与OGTT相关性更好,FBG≥5.6mmol/L,96%经OGTT诊断为GDM。Agarwal等研究显示:GDM高发人群,可以以FBG代替GCT,此法仅3.7%妊娠妇女诊断错误。目前,我国仍以50g糖筛查方法对妊娠期糖尿病进行筛查,空腹血糖可作为参考。

(2)筛查人群的选择:哪些妊娠妇女须行GDM筛查一直存在争论,第一、二、三届国际GDM会议建议对全部妊娠妇女均行GDM的筛查,第四届国际GDM会议则建议行选择性筛查。美国糖尿病协会(ADA)将高龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有GDM史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM危险因素洧上述危险因素者应作为GDM筛查的重点人群;认为在非GDM高发种族中,同时具有以下特征者为GDM低危人群:①年龄<25岁;②体重正常(妊娠前BMI≤25);③无糖尿病家族史;④无不良孕产史(巨大儿、死胎、死产及畸胎史),不必作为筛查对象。

但有研究发现,具有上述4项低危特征者仅占妊娠妇女总数的10%~11%,为减少10%的筛查人群,却可能使4%GDM漏诊。Baliutaviciene等的研究亦证实,根据ADA的建议,对低危人群不进行GCT、筛查,将使10.9%的GDM漏诊。目前,国内经济条件较好的地区多数进行普遍筛查,而一些偏远落后地区尚未开展GDM筛查,具体行普遍筛查还是选择性筛查,各地可根据具体条件而定。

(3)筛查时间的选择:目前公认的筛查时间是妊娠24~28周,多数学者认为妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌孕激素对胰岛素有拮抗作用,其分泌高峰为妊娠24~28周,此时妊娠妇女对胰岛素的需要量达高峰,表现是糖耐量受损,在此期间容易检出GDM。Nahtim等对255例妊娠妇女于妊娠14~18周行50g糖负荷试验(GCT),如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L视为GCT阳性。随后行100g糖的口服糖耐量试验(OGTT)诊断GDM,GCT阴性者于妊娠24~28周重复上述步骤,此法56%GDM患者于妊娠16周左右得到诊断并进行必要治疗,为改善妊娠结局争取时间。Bartha等对3986例妊娠妇女于第1次产前检查即进行GCT,以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L为阳性。随后进行100g糖的OGTT,统计有27.7%GDM较早得到诊断,改善其妊娠结局,从而建议将GDM的筛查时间提前到妊娠18周前,未诊断者于妊娠24~24周重复检查1次。目前国内的筛查时间为妊娠24~28周,如果该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在,应该在妊娠32~34周再复查。对具有多饮、多食、多尿者以及孕早期空腹尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者,应在首次孕期检查时进行血糖筛查以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。

(4)50g糖筛查界值的选择:目前国内以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作为界值,如服糖后1h血糖≥7.8mmol/L应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。Coustan等报道以7.8mmol/L做为界值,GDM的检出率为80%~85%。如果将界值降至7.2mmol/L,敏感性达100%,但特异性较差,需要行OGTT的孕妇由14%增加至23%。国内有学者对1257例孕妇进行50g葡萄糖负荷试验结果表明,血糖值在7.20~7.79mmol/L之间者,应结合有无GDM高危因素考虑是否须做OGTT。50g葡萄糖负荷试验血糖值≥11.1mmol/L的孕妇,患有GDM的可能性极大,这部分孕妇应首先检查空腹血糖,空腹血糖正常者再行OGTT。空腹血糖异常者,不须再做OGTT。 总之,对非糖尿病孕妇应用50g葡萄糖负荷试验作为筛选GDM的方法,具有简单易行、敏感性及特异性高等优点,值得推广。

2.妊娠期糖尿病的诊断 对于50g糖筛查实验异常的孕妇须进一步行葡萄糖耐量实验,葡萄糖耐量实验所采用的葡萄糖负荷量及诊断标准目前国际上还不统一。常用的葡萄糖负荷量及诊断标准如表1所示。多数学者按下述标准诊断:2次或2次以上空腹血糖达到或超过5.8 mmol/L;或者OGTT4项值中至少2项达到或超过标准,可诊断为妊娠期糖尿病。按美国糖尿病资料组标准,空腹血糖正常而服糖后2h血糖为6.7~9.1mmol/L时,诊为妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance test,GIGT)。按照WH0推荐的OGTT诊断标准,2次血糖值中任何一项异常可确诊妊娠期糖尿病;如果空腹血糖<7.8mmol/L而服糖后2h血糖为7.8~11.1mmol/L,诊断GIGT。OGTT4项值中任何一项异常都会对围生儿有影响,但国际上尚无统一命名,有人称之为GIGT或妊娠期糖耐量单项异常。妊娠期糖尿病患者产后6周及3年内须复查空腹血糖和餐后2h血糖来区分糖尿病,糖耐量减低和正常血糖。

2妊娠期糖尿病的病因

(一)发病原因

妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹血糖异常和糖尿病的总称,妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症。目前研究表明,年龄、肥胖、种族、不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。

1.年龄因素 高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。Vereellini等发现,年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20~30岁孕妇的8.2倍。其他学者还有较多的类似发现。年龄因素除影响糖尿病的发生外,年龄越大,孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小。Berkovitz等发现,在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中,30岁及以上的孕妇占63.7%,而孕24周以后诊断的仅占45.2%(P<0.01=。

2.肥胖 肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素,对于妊娠期糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。

目前衡量肥胖的指标常用体质指数(BMI)。由于目前向心性肥胖越来越受到重视,腰围、髋围和腰髋比(waist-hipratio,WHR)已经成为重要的指标,特别是WHR。Jang等研究结果显示,BMI≥20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI≤19.1者的2倍。Berkovitz等研究发现,BMI>32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI于27.3~32.9组的2.82倍,是BMI<27.3者的3.82倍。Branchtein等对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示,WHR和腰围每增加1个标准差,前者为0.06,后者为8cm,血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L。Zhang等以WHR 0.629~0.705为参考对妊娠前孕妇WHR与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现,WHR 0.706~0.742组相对危险度为2.74,WHR 0.743~1.020组为4.02。该研究说明,WHR可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素。

3.种族 和成人的2型糖尿病与种族的关系类似,妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比,印度次大陆、亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外,不能除外经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。

4.糖尿病家族史和不良产科病史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素,有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍,一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。


产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次、巨大儿、死产史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史,具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的2.0倍、5.8倍、8.5倍、22.5倍和23.2倍。

总之,妊娠期糖尿病的病因很复杂,而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。

(二)发病机制

妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和。糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同,多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大,同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为2型糖尿病的几率很高。综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点,妊娠期糖尿病与2型糖尿病在许多方面相似,胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制。在研究妊娠期糖尿病的发病机制时,还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响,妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。

1.孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化

(1)孕妇内分泌腺体的变化:妊娠期胰岛增大,β细胞数目增多,孕中期血浆胰岛素水平开始增高,孕末期达高峰,同时α细胞分泌的胰高血糖素同样增高。垂体的体积和重量由第7孕周开始,最终体积增加20%~40%,重量增加1倍。垂体分泌的垂体促乳素、促甲状腺素、促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加。妊娠期甲状腺呈均匀性增大,孕期增加65%,血液中结合型T3和T4的总量增加,而游离T3和T4的水平不变或略低。妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大,但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高,但游离激素水平并不升高。

(2)胎盘的内分泌作用:胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外,还是妊娠期重要的内分泌器官。胎盘合成和分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和雄激素均与糖代谢有关,胎盘生乳素最重要。胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化,血中游离脂肪酸增加,加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原;胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用,使外周组织利用葡萄糖下降,升高血糖,以利胎儿利用。另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶,胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性。

妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中,仅胰岛素具有降糖作用,而胎盘生乳素、胰高血糖素、胎盘分泌的甾类激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用。另外胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解,更加削弱了降糖机制的能力。在上述因素的共同作用下,妊娠期的糖代谢呈现以下特点:①孕妇处于相对低血糖状态,造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇肾脏由于肾糖阈的下降而过量滤出,所以孕妇经常出现低血糖特别是在饥饿时。低血糖随妊娠的进展而加剧,非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠,而早期妊娠高于晚期妊娠。②孕妇处于低血糖状态,低血糖可以导致胰岛素分泌量下降,又由于血容量的增加,出现低胰岛素血症,低胰岛素血症引起脂肪分解,使游离脂肪酸和酮体升高,所以孕妇容易出现酮症或酮症酸中毒。③血糖和血胰岛素比值下降。血糖下降是导致血糖/胰岛素比值下降的一个原因,而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加。④妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后,血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达,恢复正常水平时间也较长,血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似。根据糖耐量试验,相同的糖负荷,孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态,所以孕妇处于胰岛素抵抗状态,但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果,并非胰岛素、胰岛素受体和第二信使系统异常所致。同时应该强调,这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的,它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求。

2.胰岛素分泌相对缺陷和胰岛素抵抗 妊娠期糖尿病是以遗传、年龄和肥胖等因素为基础,由妊娠这一特定环境或内分泌代谢状态决定的糖耐量异常综合征,其重要特点如下:①妊娠期发生;②妊娠期糖耐量减低的水平不断变化;③妊娠结束后多数糖耐量减低恢复;④再次妊娠则糖尿病的发生率很高;⑤妊娠期糖尿病患者多年以后发生2型糖尿病的几率很高;⑥糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的重要的危险因素。所以在研究妊娠期糖尿病的发病机制的过程中,不但要考虑其与2型糖尿病的关系,同时还要考虑妊娠这一特殊的生理状态,同时对妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示2型糖尿病的秘密。妊娠期糖尿病的发病机制目前考虑主要为胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降。

(1)胰岛素分泌相对减少:孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高,到妊娠晚期约为非妊娠期的2倍,但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少。妊娠期糖尿病患者除空腹胰岛素水平相对增加量减少外,糖负荷后血浆胰岛素水平或胰岛素/葡萄糖比值或胰岛素原指数下降。目前,这种胰岛素分泌相对减少的原因不清,可能与患者的遗传异质性有关。这种遗传异质性在非妊娠的状态下保持静止状态,在妊娠的刺激下,转变成显性状态,出现胰岛素分泌相对减少的情况,妊娠终止后又回到原来的状态。除了妊娠,其他因素如年龄增长、体重增加的等同样可以导致该遗传异质性的激活。

(2)胰岛素抵抗:和2型糖尿病的胰岛素抵抗一样,妊娠期糖尿病的胰岛素抵抗也需要考虑受体前、受体和受体后等多环节和多因素的过程,各个环节和因素造成胰岛素抵抗的机制和特点也应该按照2型糖尿病的胰岛素抵抗去分析。由于多数妊娠期糖尿病患者多年后发展成2型糖尿病的关系,所以二者的许多病因和机制应该是相同或相似的;相反,部分患者糖耐量恢复正常而且以后不发展成糖尿病,所以二者又有不同之处。

多数妊娠期糖尿病患者孕前糖耐量正常,妊娠期间出现糖尿病,妊娠结束后糖耐量恢复正常,所以妊娠对糖耐量的影响很关键。妊娠期间高胰岛素水平是胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降的标志之一。妊娠期糖尿病患者妊娠期内分泌和代谢变化是造成这种胰岛素抵抗的重要原因之一。妊娠期间,大量升糖激素产生,如垂体激素、胰高血糖素、胎盘生乳素和甾类激素等等。妊娠期间,血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加,二者可以抑制胰岛素的分泌和功能。胎盘分泌胰岛素酶,可以降解胰岛素。在糖耐量正常的孕妇,上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常,而对于妊娠期糖尿病患者,上述机制中任何一个环节异常,均可以导致糖尿病的发生。

妊娠期糖尿病的病因和发病机制是复杂的,它以一定的遗传因素和环境因素为背景,在妊娠这一特殊的生理条件发生的以糖代谢异常为主要特征的综合征。研究妊娠期糖尿病必须与2型糖尿病相结合,而妊娠期糖尿病的跟踪研究有助于对2型糖尿病病因、发病机制和发病过程的研究。

3妊娠期糖尿病的预防

妊娠期糖尿病应该如何预防?

疾病的预防通常是针对病因和诱发因素制定针对性的预防措施,从而在尚未发病时或疾病的早期防止疾病发生和继续进展,然而对于妊娠期糖尿病的患者,由于其发病的特殊性,预防措施应该针对以下2方面。

1.糖耐量异常发展成为糖尿病

根据家族史,过去不良生产史,年龄,种族,肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群,对正常人群定期进行糖耐量筛查试验,对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案,以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇,对上述孕妇早期制定包括精神,饮食,运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案。

(1)使糖耐量减低者糖耐量恢复正常,避免发展成为糖尿病;对糖尿病患者实施胰岛素为基础的治疗,使血糖维持正常水平。

(2)最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症,降低和避免胎儿和新生儿各种异常。

2.再次妊娠和多年以后发生糖尿病

妊娠期糖尿病患者妊娠结束后,糖耐量通常恢复正常,但再次妊娠再次发病的几率高,多年后发展成糖尿病的几率高,对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪。

上述预防措施的执行是相当复杂的,它不可能完全依赖于某个综合医院的产科来完成,它是一个社会问题,需要国家卫生政策的支持,组成专门的机构,人员,在全国建立系统和全面的多级网络系统,它需要多年的努力。

4妊娠期糖尿病的治疗

(一)治疗

1。糖尿病患者能否妊娠 糖尿病是一种有遗传倾向的,糖代谢异常的疾病,长期患病可以影响心,肾,眼等全身器官,在1920年Banting推荐应用胰岛素以前,特别是幼年型糖尿病患者,婚配的机会很少,常因酮症酸中毒等并发病而在青春期早年夭折,即使有婚配的机会,青春期后的糖尿病妇女,生育能力也低,首先是妊娠率低,仅为2%~6%;其次是流产,死产率高,即使受孕后也常因并发症,造成母体死亡(当时死亡率高达50%),或因病或被迫中止妊娠而流产,或因畸形等造成死亡。

20世纪90年代,由于胰岛素广泛地应用于临床,以及各科专家的同力合作,已使糖尿病患者婚配的几率,受孕的概率,正常足月分娩的几率,几乎达到与非糖尿病者相同的水平,孕妇死亡率和胎儿及新生儿死亡率明显降低,糖尿病孕妇的死亡率已由50%下降到0。4%左右;胎儿产前死亡率也由50%下降到1。6%~2%。

现在糖尿病妇女妊娠和生育已不足为奇,只要糖尿病病情控制满意,无心,脑,肾,眼及其他严重的并发症者,可以怀孕,没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育,不过,糖尿病孕妇胎儿畸形,早产,围生期死亡率,妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多,因此为预防以上妊娠并发症,糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病,使血糖降至正常水平,但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难,患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程,与糖尿病严重程度密切相关,所以,如在妊娠前糖尿病病程已很长,肾功能有了明显异常,或眼底已有了视网膜新生血管,或已累及心脏或血糖控制不好,甚至反复有酮症酸中毒时,尤其孕早期血糖很高时怀孕,则胎儿畸形发生率高,胎儿巨大,胎死宫中,孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。

因此,凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面,详细的孕前和产前检查,包括血压,心电图,眼底及肾功能进行糖尿病分级,了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间,方式等十分必要。

糖尿病患者属White分级的A,B,C级,其血糖控制理想后可妊娠,孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期,若糖尿病孕妇伴有肾病,冠状动脉粥样硬化,眼底增殖性视网膜病变时属于White F,R,H级,以往多数学者认为一旦妊娠,孕妇病情可能加重,而且围生儿预后不良,不主张妊娠,已经妊娠者应尽早终止,如果伴有高血压,最好也要终止妊娠,但近年来许多研究资料表明:围生儿预后主要与孕期血糖水平相关,糖尿病F,R期患者,妊娠期经过严格控制血糖,加强监测,孕期血糖控制正常者,孕妇,围生儿预后均较好,认为不再是妊娠的禁忌证,但糖尿病患者不宜多次妊娠,因为每一次妊娠和分娩都会带来负担和风险,因为病程延长,并发症将渐渐加重,危险增多,所以不主张糖尿病患者晚育。

对于糖尿病合并非增殖性视网膜病变者或增殖期视网膜病变者孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠,糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关,持续高血糖以及快速血糖正常化均加速病情发展,孕期血糖控制满意者眼底变化较小,妊娠期并发高血压时将加重眼底病变,而妊娠本身对其影响尚无定论,糖尿病合并非增殖性视网膜病变者,妊娠期眼底变化小,大多数能顺利度过妊娠期,仅少数病情发展至视网膜增殖期病变而且产后常能恢复。

糖尿病肾病者随时间进展即使未妊娠,肾小球滤过率也逐渐下降,有学者测定,从早孕至晚期这一阶段肌酐清除率下降幅度与非妊娠时相接近,孕期血糖控制理想时肾小球滤过率常能维持升高,故而认为妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响,至今未见资料报道妊娠加剧糖尿病肾病病情恶化,当血肌酐水平>176。8μmol/L(2mg),糖尿病患者若不经过透析及肾移植,5年存活率极低,尽量避免妊娠,所以对于糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能详细情况加以决定。

2。糖尿病患者妊娠前处理

糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕,孕前要严格地控制血糖,尤其是从受孕到分娩这段时间内,需要非常严格地控制糖尿病病情,使母儿预后良好,如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制,就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。

(1)孕前应予系列有计划的教育与指导:有专业的产科咨询医师针对每个患者的具体情况,对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导(包括有关生育,流产,早产,子代糖尿病的发生率,先天性畸形儿发生率,巨大儿及存在的血管并发症对妊娠的不良影响等问题),使患者充分了解到孕前至孕后整个围生期如何控制血糖及控制血糖对减少各类围生儿并发症发生率的重要性,并及时解除糖尿病妇女易出现的各种忧虑,同时全面评价有无血管并发症,权衡对母儿影响和制定相应防治措施。

(2)积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平:受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关,为确保受孕前及早孕期问血糖正常,妊娠前应将血糖调整到正常水平,指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术,并根据当时情况调整控制饮食,胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施。

(3)糖尿病患者血糖,尿糖控制满意,全身情况允许:可于计划受孕前3个月停服口服避孕药,以工具避孕代之,其中以避孕套较佳,糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕,并开始测定基础体温,以正确了解受孕日期。

(4)口服降糖药:如甲苯磺丁脲(D860),格列本脲(优降糖),苯乙双胍(降糖灵)等均能通过胎盘,导致胎儿低血糖,且文献中有不少关于降糖药可能致畸的报道,有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合,使胆红素游离造成新生儿黄疸,同时双胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用,所以妊娠期不宜使用口服降糖药,应于怀孕前停药,改用胰岛素控制血糖。

(5)受孕后应做到:继续控制与维持血糖达到或接近正常水平;鉴于孕后胎盘分泌对抗胰岛素的各激素量随孕周的进展而增加以及胰岛素敏感度下降,故根据不同孕期血糖监护的结果,及时调整饮食计划和胰岛素的用量;谨慎使用一些对糖代谢有不利影响的药物,如噻嗪类,β肾上腺素能制剂及类固醇等。

3。妊娠合并糖尿病的孕期处理

研究表明,如果能在妊娠早期给予积极的治疗,血糖水平控制在正常水平达3个月以上,其尿路感染,妊娠高血压综合征,剖宫产率均明显低于未控制组,且死胎,死亡率明显下降。

(1)1型糖尿病合并妊娠的孕期处理:1型糖尿病合并妊娠的孕期处理由于胰岛素的应用,1型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变,1型糖尿病患者可以正常妊娠,顺利度过妊娠期和分娩期,但须要与产科医师和内分泌医师密切配合。

①胰岛素的应用:妊娠合并1型糖尿病的胰岛素应用目的和原则:理想的胰岛素治疗目的是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制。

②妊娠合并1型糖尿病应用胰岛素的方法:妊娠合并1型糖尿病患者通常妊娠前已经应用胰岛素多年,并已经摸索出恰当的适合患者本人的胰岛素,饮食和运动治疗方案,妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整,同时包括饮食变化,运动量的改变和妊娠不同时期对血糖的影响,及时调整胰岛素的使用方案,妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主,必要时辅以静脉注射胰岛素,所使用的胰岛素以短效和中效为基础,胰岛素总量和每次注射量在妊娠前的基础上随妊娠进展作适当调整,妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种:

A。餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)的治疗方案:每餐前注射短效胰岛素,睡前注射低精蛋白胰岛素(中效胰岛素),为使白天获得稳定的胰岛素水平,1/3量的低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以于早餐前注射,这样3餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖,而低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平,此种方法妊娠期多采用。

B。短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)混合注射方案:将短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)按照一定的比例和量混合后或者将混合胰岛素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分别注射,相对简便,患者容易接受,但妊娠容易出现各种糖尿病的急症情况,所以可以调整成第1种方案,特别是在妊娠早期和分娩期。

C。胰岛素泵持续胰岛素注射方案:胰岛素泵可以将胰岛素按照设定的方案自动将胰岛素注入患者体内,按照应用途径分可以分为皮下注射和腹腔注射,常用的是皮下注射,胰岛素泵的输注是按照预先设定的输注程序进行的,输注程序包括持续输注(基础输注)和餐前1次性(bolus)追加输注2种程序,基础输注是以固定速度持续输注24h,胰岛素的用量约为全天的50%,用来控制基础血糖,餐前追加输注是每天需要预置在三餐前30min各输注1次的临时追加的胰岛素量,目的是控制餐后血糖。

胰岛素泵的使用必须在医师指导下进行,患者必须在固定3餐时间,饮食结构,热量分配和运动的基础上,进行程序的设置,胰岛素的输注速度根据定时血糖的测定进行调整,并逐渐形成稳定的规律,胰岛素泵的输注程序设定后仍要坚持监测血糖,并在出现饮食,运动等情况的改变时进行必要调整。

③胰岛素泵持续输注基础速度的计算:

第1种设定方法:体重在理想体重20%以内的多数人每天需要的胰岛素总量为0。4~0。9U/kg,基础率(basic ratio,U/h)=[(40%~60%)×每日胰岛素总量]/24h,如果患者体重为70kg,日胰岛素需要总量为28U,基础率(BR)=28×0。4/24=0。5U/h。

第2种设定方法:血糖控制稳定的患者可以根据当前胰岛素应用总量的75%计算,如果以前应用40U/d,则基础率=40×0。75×0。5/24=0。6U/h。

胰岛素泵餐前bolus输注量的计算:理论上bolus输注量是根据碳水化合物的量来计算的,通常每12~15g碳水化合物需要1U胰岛素,但实际工作中的计算方法有如下2种,bolus输注量根据餐后2h和4h的血糖水平进行调整。

第1种方法:总bolus=(50%~60%)×全天胰岛素总量,第一次计算不要达到总量的100%,然后根据进食量进行分配,以全天需要总量为50U胰岛素的患者为例,常采用如下方案。

BR为20U,bolus总量为30U。

早餐前20%(6U),午餐前15%(4。5U),晚餐前15%(4。5U),加餐前5%(1。5U)。

第2种方法:胰岛素总量的75%为全天需要量,BR为50%,bolus总量为50%,然后平均分配到3餐前,如果患者以前每天应用60U胰岛素,则总量为45U,bolus总量为22。5U,3餐前平均为7。5U。

④妊娠合并1型糖尿病血糖控制标准:1型糖尿病胰岛素的调整需要以血糖的测定为标准,而应用胰岛素后血糖的正常值范围(表2)。

这些标准为1999年WHO公布糖尿病新的诊断和分型标准之前的标准,上述标准是否恰当还有待进一步的研究来确定,妊娠期间血糖水平通常偏低,所以对于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范围需要单独确定。

监测尿糖和尿酮体的变化过去是调整胰岛素治疗的依据之一,但目前已经少用,仅作为参考,尿糖定性阳性仅说明血糖>12mmol/L,尿糖弱阳性或阴性,说明血糖<12mmol/L,而不能说明血糖控制在正常范围。

(2)2型糖尿病合并妊娠的孕期处理:治疗目的是使2型糖尿病妇女妊娠前后的血糖,脂肪与氨基酸代谢正常,接近生理性的代谢环境,降低母婴并发症发生率,改善糖尿病孕妇的生活质量,故计划妊娠的2型糖尿病妇女单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素控制代谢。

2型糖尿病合并妊娠者,在妊娠期间糖尿病的治疗要求很高,必须在有丰富经验的医师指导下进行,对胎儿畸形的预防要早,因为先天性畸形在受精后最初12周即已发生,最严重的畸形发生在受孕初6~7周内,即在停经后未确定是否妊娠前即已开始发生,因此,要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。

①饮食调节:2型糖尿病孕妇在睡前可加1餐,孕期体重增加不宜超过9kg,每月不超过1。5kg。

②运动治疗:2型糖尿病孕妇可进行有规律的体育活动,这样使血浆胰岛素水平降低,改善胰岛素抵抗,妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼。

③胰岛素治疗:2型糖尿病孕妇,经饮食调节血糖基本正常者不主张常规使用胰岛素,但当单纯控制饮食和运动效果不理想时,应采用胰岛素治疗,胰岛素的剂量和类型的应用因体重和妊娠前后而异,肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加,故胰岛素需要量较非肥胖者多;孕期用量较孕前增加0。5~3倍。

④病情监测:整个妊娠期都要严格监测血糖,尿糖,尿酮体及胎儿情况的变化,由于妊娠可以加重糖尿病病情,使代谢紊乱更加恶化,增加孕妇及胎,婴儿并发症,尤其使孕妇及围生儿死亡率增高,因此,围生期对孕妇及胎儿监护尤为重要,因一部分患者已出现糖尿病慢性并发症,应注意对孕妇心,肾等主要脏器的监护,对于孕期血糖控制不理想者,要终止妊娠,在终止妊娠前,应进行羊膜腔穿刺,测定胎儿肺成熟的情况。

(3)妊娠期糖尿病的孕期处理:

①一般处理:为使治疗及时合理进行,以取得最好疗效,需要取得患者及其家属的密切配合,教育患者从思想上对本病有正确认识,做到既能认真对待,又不惊慌失措,密切与医务人员配合,初步掌握有关本病的基本知识,如长期饮食控制及定期检查之重要性,并做到生活规律,劳逸结合,注意卫生,防止感染及向医务人员详细汇报病情变化等。

②产前检查:一般病情可每1~2周检查1次,应由内科及产科医师共同负责,因为孕期糖尿病病情很不稳定,易于发生酮症酸中毒,故孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查,以了解病情全貌,并制定观察及治疗措施,同时,在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应转入高危门诊,在高危门诊工作的医师应熟知妊娠合并内分泌疾病的病理生理及诊治要点,在对患者做必要检查后,应及时与内分泌医师联系,共同制定治疗方案,有些医师因缺乏足够的内分泌知识把患者草草转入内科,也有极少数医师盲目对患者进行治疗,遇到特殊情况也无与他科合作的要求,上述情况都将延误对患者系统,合理的治疗。

③饮食治疗:妊娠期糖尿病是妊娠期发生或发现的糖耐量异常的总称,其治疗措施是由饮食控制,运动疗法和(或)胰岛素等组成的综合治疗措施,饮食治疗是基础,部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制,需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量。

A。饮食治疗的适应证和目的:

a。饮食治疗的适应证:饮食治疗是多种疾病进行综合治疗的重要组成部分,它是糖尿病和妊娠期糖尿病患者综合治疗措施的基础,而且在妊娠期饮食治疗还可以应用于以下情况:第一,不能诊断妊娠期糖尿病,但存在血糖异常,如50g葡萄糖筛查试验1h血糖超过7。2mmol/L;第二,孕妇孕前体质指数(body mass index,BMI)超过24;第三,孕期体重增长过快;第四,胎儿偏大。

b。饮食治疗的目的:饮食治疗首先是科学地计算每天需要的总能量和相应的膳食总量,然后进行合理的食物选择和分配,以维持正常的生理需要,使患者的血糖,血脂和体重控制在正常范围内,恰当的饮食治疗可以保证患者基本的能量需要,提高患者的生命质量,同时还可以减少各种糖尿病急性并发症的发生,减少或减慢糖尿病血管和神经等慢性并发症的出现。

对于妊娠期糖尿病患者,进行饮食控制除了要考虑孕妇外,还要考虑胎儿和新生儿的问题,妊娠期糖尿病进行饮食治疗的目的:第一,在满足孕妇和胎儿必需营养素的前提下将血糖控制在理想的水平;第二,避免孕妇饥饿性酮症酸中毒的出现以及其他糖尿病急症的出现;第三,保证孕妇适当的体重增加。

恰当的饮食控制既可以降低孕妇血糖水平又可以避免低血糖和饥饿性酮症酸中毒的发生,对孕妇可以减少妊娠高血压综合征,感染,羊水过多,早产,产后出血的发生,对胎儿和新生儿可以减少胎儿畸形,巨大胎儿,胎死宫内,低血钙,低血糖,新生儿呼吸窘迫乃至死亡等。

B。饮食治疗的原则:20世纪50年代以前,糖尿病饮食治疗的治疗原则是半饥饿疗法,每天供给的能量仅能够维持基础代谢的需要,而且主要的营养素均以低碳水化合物和高脂肪饮食为主,半饥饿疗法患者常年处于饥饿状态,生活质量,自身营养和健康状况很差,限制碳水化合物(40%,相当于150~200g/d)则相应提高脂肪(30%~35%)和蛋白质(25%~30%)的含量,过多的脂肪摄入导致脂代谢紊乱,过多蛋白质摄入,可以加重对肾脏的损伤。

妊娠期糖尿病与普通糖尿病患者不同,具有如下主要特点:

a。绝大多数年轻孕妇全身器官结构功能状态好。

b。多数妊娠中期和晚期才出现糖耐量异常并诊断糖尿病,病程短。

c。各种慢性血管和神经并发症少或无。

d。糖耐量异常程度,饮食需要量,运动量和胰岛素等随妊娠的进展和结束而不同,饮食治疗也应该相应进行调整。

e。患者的饮食治疗方案制定应以孕妇健康和胎儿正常生长,发育为基础。

f。无论产妇剖宫还是阴道产,分娩期和产褥期会对综合治疗的各项措施发生影响,如休息,疼痛,体力,进食量和节奏以及胰岛素的应用,所以,妊娠期糖尿病患者饮食治疗的原则实在满足不同妊娠时期孕妇和胎儿需要的总热量基础上提供食物,恰当地控制食物中碳水化合物,脂肪和蛋白质的比例(50%~55%∶25%~30%∶20%~25%),最后科学地分配到3餐或多餐中。

C。如何进行饮食治疗:患者在接受饮食治疗前要制定符合个体需要的治疗方案,具体过程包括桑步骤,有人将其称为每天饮食三部曲,第1步,确定每天饮食店总热量;第2步,计算每天所需的食物的交换份;第3步,合理分配1日3餐或多餐。

a。确定每天饮食的总热量:每天饮食的总热量是结合患者年龄,身高,体重,职业以及活动强度等因素共同计算而来,妊娠妇女存在着生理性食物需要量增加,体重增加和运动的改变,所以妊娠妇女的饮食疗法与普通人不同,(表3,4)供参考,[kJ/(kg d)]

参照上表计算过程中,体重是关键因素,应该注意所参照的体重是孕前体重还是当前实际体重,通常患者诊断妊娠期糖尿病时的实际体重要超过孕前体重,同时还要理解标准体重或理想体重(ideal body weight,IBW),体质指数(body mass index,BMI)等概念。

b。每天所需要的食物交换份和食物的调配:食物交换份是将食物按照来源,性质,分成主食,蔬菜,水果,鱼肉,豆乳和油脂类等6大类,同类食物在一定重量内所含的蛋白质,脂肪,碳水化合物和热量相近,不同食物间所提供的热量相同,每个食物交换份可以产生能量334。9~376。7kJ(80~90kcal),不同类食物每食物交换份的食物重量或体积或数量(表5~8)。

妊娠期糖尿病患者的每天所需要的总热量计算后,根据食物中碳水化合物∶蛋白质∶脂肪为50%~55%∶25%~30%∶20%~25%的原则,可以分别计算出所需要的3种代谢物质的需要量,人们进食的食物并非纯的碳水化合物,蛋白质或脂肪,几乎所有种食物都包括碳水化合物,脂肪和蛋白质等3种基本能量供应物质,相同重量的不同食物所占比例不同,而日常生活中每天进食的食物种类很多,所以很难将食物的种类和每种食物的量作到理论计算水平,在临床工作中可以根据表9和表10安排每天饮食。

c。合理分配1日3餐或多餐:食物确定后,单位时间内进食量越大,进食后血糖水平越高,所以平均分配每天的热量对于缓解餐后血糖升高非常重要,患者的餐次可以是早,午和晚3餐制(表11~13),妊娠期糖尿病患者可以按照减少主餐进食量增加早茶,午茶和夜宵的方法分餐,可以最大限度减少餐后高血糖的发生。

d。孕期食物治疗:妊娠可以分为早期妊娠,中期妊娠和晚期妊娠,不同时期每天所需要的总热量不同,同时分娩期(经阴道或剖宫产)饮食需要量和分配都将发生相应变化,掌握不同时间的规律,给予恰当调整对于饮食治疗很重要。

随着孕周的进展,饮食量也应逐渐增加,根据孕周与饮食的关系,饮食需要大致分为3个阶段,早期妊娠期,糖尿病孕妇每日需要热卡量与妊娠前相同,遵照糖尿病的饮食原则适当控制热量,中期妊娠期,由于胎儿生长发育较快,故热量每天应增加837。1kJ(200kcal),蛋白质增加15g,主食每天不少于300g,晚期妊娠期,蛋白质每天增加15~20g,主食每天不少于300g,日本卫生营养协会提出针对亚洲黄种人的饮食治疗总热量方案:总热量=孕前体重×[104。6~125。0kJ(即25~30kcal)],妊娠前半期每日增加627。8kJ(150kcal),妊娠后半期每天增加1464。9kJ(350kcal),最低每天基础总热量不少于7533。9kJ(1800kcal)。

分娩方式分剖宫产和阴道产,无论哪种方式都会对糖尿病孕妇的综合治疗措施产生影响,包括患者不能正常休息,活动,患者要忍受疼痛和紧张等刺激,患者生产过程中体力消耗大,进食不规律,进食量减少甚至禁食水,胰岛素的应用随进食改变而调整,胎儿娩出后糖耐量异常可能迅速改善等因素,分娩期时间相对短,影响糖代谢